Medikation

Selbstverständlich ist es allein mit einer Medikation nicht getan, aber sie kann eine wichtige Säule in einem ADHS-Behandlungskonzept darstellen. In vielen Fällen ist die umgehende Einleitung einer Medikation nicht unbedingt notwendig. Trotzdem können Sie entsprechend verschiedener Studien mit Nahrungsergänzungsmitteln/diätetischen Lebensmitteln (Omega-3/6-Fettsäuren und Zink/Magnesium, wie z. B. in Concentrix® enthalten) Verbesserungen in den Bereichen Konzentration, Stimmungsstabilität, Impulskontrolle und bei Lese-Rechtschreibschwäche erreichen. Diese sind oftmals auch als Ergänzung zu einer Medikation mit Methylphenidat (z. B. Ritalin®, Medikinet®, Equasym®, Concerta®) oder Atomoxetin (Strattera®) sinnvoll.

Eine große Studie aus Amerika (MTA-Studie) zeigte bei der Auswertung der Therapieergebnisse von 600 ADHS-Kindern zwischen 7 und 9 Jahren, die über ein Jahr lang mit verschiedenen Methoden behandelt wurden, dass die besten Ergebnisse mit einer Kombination von Medikation und intensiver Beratung erreicht werden konnten. Die Ergebnisse waren deutlich besser als die Kombination Verhaltenstherapie und Medikamente. Die ausschließliche psychotherapeutische Beratung erzielte das schlechteste Ergebnis.

Bei Kindern mit deutlichen ADHS-Symptomen kann man nach einer sorgfältigen Diagnostik an einen medikamentösen Behandlungsversuch denken, da sonst das Risiko besteht, dass das Kind unbehandelt weit unter seinen intellektuellen Möglichkeiten bleibt und es außerdem Gefahr läuft, sehr viele Misserfolge einstecken zu müssen. Es passiert nicht etwa „nichts“, wenn man ein Kind nicht behandelt, sondern man lässt das Kind weiter Erfahrungen damit machen, dass es in der Schule scheitert und von seinen Mitmenschen abgelehnt wird. Das ist keine gute Grundlage für den Aufbau eines gesunden Selbstwertgefühls. Eine medikamentöse Therapie ist von medizinischer Seite bei klinisch gesichertem ADHS (und bitte nur bei diesem!) unbedingt zu rechtfertigen und zu verantworten. Hier wird keine Psychiatrisierung von Kindern vorgenommen, sondern eine angeborene Stoffwechselstörung der Gehirnbotenstoffe korrigiert, was dem Kind hilft, die schulischen und sozialen Leistungen zu erbringen, zu denen es von seiner Veranlagung her in der Lage ist. Allein die Tatsache, dass der gemessene Intelligenzquotient von ADHS-Kindern ohne Medikation 15% niedriger liegt als mit Medikation durch Stimulanzien, sollte zu denken geben. Dabei machen Stimulanzien nicht intelligenter, aber sie helfen dem Kind sich zu konzentrieren und aufmerksam zu sein, was man dann im IQ-Test messen kann. Tests messen nicht nur das Verständnis für eine Aufgabe, sondern sind auch durch Zeitvorgaben beschränkt und anfällig für Flüchtigkeitsfehler. Man kann sich die Medikation wie eine chemische Brille vorstellen, die dem Betroffenen hilft, für die Dauer der Wirksamkeit der Medikation klar zu sehen. Er braucht sich während dieser Zeit nicht mehr anzustrengen, durch eine Nebelwand oder Milchglasscheibe Konturen zu erkennen, sondern er sieht einfach klar und deutlich. Er kann damit seine Aufmerksamkeit und Konzentration auf sein Arbeiten richten, statt damit, gut zusehen. Es würde einfach keinen Sinn machen ist ohne Brille lesen zu wollen, wenn man sehr kurzsichtig ist, denn mit Sicherheit sind die damit die erzielten Ergebnisse ohne Brillenkorrektur deutlich schlechter als mit einer guten Lesenbrille.

Man muss einmal erleben, wie entlastet und erleichtert ein ADHS-Kind ist, wenn es erstmals die Erfahrung machen kann, mit seinen Gedanken konzentriert bei der Sache zu bleiben, dem Unterricht zu folgen und sogar alles zu verstehen. Es gibt keinen besseren Motivator als der Erfolg und die beste Erziehung und noch so viel Liebe der Eltern nutzen nichts, wenn man Kinder nicht in die Lage versetzen kann Erfolgserlebnisse zu haben. Jeder weiß schon zu einem sehr frühen Zeitpunkt in seinem Leben ob er gut oder schlecht war. Man kann sich über Niederlage und Misserfolge hinwegtrösten lassen aber irgendwann braucht man diese Erfolgserlebnisse, sonst wird man unglücklich und zweifelt an sich selbst.

Die Stimulanzien wirken bei Kindern in bis zu 80% der Fälle hervorragend und bei Erwachsenen gibt es immerhin noch Erfolgsquoten von 70%.Vor allem zeigt sich eine deutliche Verbesserung der Konzentration und Aufmerksamkeit. Oft ist ein Kind oder auch ein Erwachsener erst mit einer Medikation in der Lage, all die Tipps und Anleitungen aufzunehmen, die es für die Bewältigung seiner ADHS benötigt.

ADHS-Betroffene haben ein schlechtes Gedächtnis und einen kleinen Arbeitsspeicher. Die gesteigerte Aufmerksamkeit, die sie durch Stimulanzien entwickeln können, hilft ihnen, sich auf eine Sache genau zu konzentrieren, diese vollständig aufzunehmen und damit auch im Zusammenhang zu lernen. Unbehandelt bekommen ADHS-Betroffene häufig lediglich kurze Sequenzen mit, weil sie ihre Aufmerksamkeit nur für Sekunden oder einige Minuten auf ein Thema richten können. Jedes Rascheln, jedes Auto, das vorbei fährt, jedes Telefongespräch wird sie wieder ablenken.

Erinnern wir uns auch, dass ADHS-Betroffene eine Störung ihrer Filterfunktionen haben. Sie werden bombardiert von Millionen Reizen, die jede Sekunde auf sie einstürmen und können die unwichtigen Reize nicht von den wesentlichen trennen. Stimulanzien korrigieren diese Filterstörung, und so gelingt es den ADHS-Betroffenen Reize besser abzufiltern und das Wesentliche wahrzunehmen.

Stimulanzien wirken zudem sehr gut auf die Symptome der Stimmungslabilität und der motorischen Unruhe. Die Selbstkontrollfunktionen werden gestärkt und die Emotionen nicht mehr spontan und impulsiv in die Welt geschleudert. Die innere Unruhe verbessert sich, der ADHS-Betroffene kann Ruhe finden und abschalten. Auch die emotionale Achterbahn wird in ein seichteres Wellental verwandelt und extreme Gefühle werden abgeschwächt. Der Erfolg der Behandlung verstärkt das Selbstbewusstsein und trägt zu einer größeren Selbstzufriedenheit bei. In den Partnerschaften und am Arbeitsplatz wirkt dies sehr entlastend. Auch gelingt es leichter, Ausdauer und Durchhaltevermögen zu entwickeln und damit die Erfolgserlebnisse zu steigern. Letztlich soll das Ziel einer medikamentösen Behandlung nicht nur der kurzfristige Effekt, sondern v. a. die Verbesserung der Automatisierungsprozesse  sein.

Was genau sind Stimulanzien?
Stimulanzien sind eigentlich Aufputschmittel, die wir aus dem Suchtbereich kennen. Deshalb unterliegen sie dem Betäubungsmittelgesetz, und Ärzte dürfen sie nur unter sehr stark kontrollierten Auflagen auf besonderen Rezepten verschreiben. Zu der Gruppe der Stimulanzien zählen auch Ecstasy, Amphetamine und Appetitzügler. Während Menschen ohne ADHS bei Einnahme dieser Medikamente viel Energie entwickelt und geradezu euphorische Räusche erleben können(was sich beim Gebrauch von Ecstasy beobachten lässt), reagieren ADHS-Betroffene auf  Stimulanzien paradox. Sie werden ruhiger, gelassener, zentrierter, und sie scheinen mehr inneren Frieden zu finden. Ihr Gehirnstoffwechsel normalisiert sich unter dieser Medikation, denn Stimulanzien gleichen den Dopaminmangel im Gehirn aus. Stimulanzien verstärken die Wirkung des Dopamins und verhindern den Abbau dieses Hormons.

Es ist im Übrigen interessant, dass ADHS-Betroffene auf viele verschiedene Medikamente paradox reagieren können. So kann es sein, dass Schmerzmittel nicht oder schon in kleinsten Dosen wirken, dass sie auf Beruhigungsmittel aufgepuscht reagieren oder aber das Narkosemittel eine unvorhergesehene Wirkung haben.

In den USA werden bereits seit 50 Jahren Stimulanzientherapien durchgeführt, trotzdem sind keine vermehrten Abhängigkeiten von Stimulanzien aufgetreten, weil diese bei ADHS-Betroffenen wie oben beschrieben nicht euphorisierend sondern beruhigend wirken. Sucht entsteht, wenn Substanzen beglückende Gefühle auslösen, die der Benutzer dann immer mehr steigern möchte. Bei Sucht wird deshalb nach kurzer Zeit die Dosis gesteigert, denn es kommt zu einer Toleranzentwicklung, d. h. der Körper verlangt nach einer immer höheren Dosis, um die gleiche Glückswirkung zu erzielen. Es gibt eine große Studie der deutschen Forschungsgemeinschaft, die 10 Jahre lang ADHS-Kinder unter diesem Gesichtspunkt beobachtet hat. Unbehandelte ADHS-Kinder haben danach ein deutlich höheres Suchtrisiko als behandelte, und es konnte auch gezeigt werden, dass bei einer Stimulanzienbehandlung das Suchtverhalten der Jugendlichen deutlich geringer war als bei einer Vergleichsgruppeunbehandelter Personen, sogar bezogen auf das Rauchen und den Alkoholkonsum. Die Sorge, durch die Medikation eine Suchtentwicklung zu begünstigen, ist also unbegründet. Außerdem fluten die Stimulanzien relativ langsam an. Dieses langsame Einsetzen der Wirkung ist ein Faktor, der einer Suchtentwicklung entgegen wirkt. Darüber hinaus ist im Kindes- und Jugendalter die regelmäßige Einnahme anzustreben, also die Gabe unabhängig von den aktuellen Anforderungen, was einer Suchtentwicklung ebenfalls entgegen wirkt.

Um die ADHS wirklich in ihrem Kern als Störung der Gehirnhormon-verfügbarkeit wahrzunehmen und zu akzeptieren, ist ein Vergleich mit der Zuckerkrankheit (Diabetes) hilfreich. Auch hier liegt ein Hormon in zu geringer Konzentration vor. Im Gegensatz zum ADHS muss aber das Hormon Insulin lebenslang substituiert werden. Das Ziel eines ADHS-Betroffenen sollte sein, dass es ihm gelingt, sich und das Leben besser zu organisieren, was in den meisten Fällen dann dazu führt, dass Stimulanzien nicht lebenslang gegeben werden müssen.

Erstaunlich ist deshalb, dass sich trotz der nachprüfbar positiven Ergebnissen die Behandlung mit Stimulanzien zum „Glaubenskrieg“ entwickelt hat.. Zahlreiche Pädagogen, Sozialarbeiter, Kinderärzte  aber auch viele Psychologen verteufeln Stimulanzien als Suchtmacher und Anpassungsdrogen. Sie machen den Vorwurf, dass, die aufgeweckten und kreativen, manchmal etwas schwierigen Kinder, dadurch lediglich angepasst und aus ihnen pflegeleichte Kinder gemacht würden, damit sie in unsere Gesellschaft besser hineinpassen . Zudem gilt häufig die Meinung, dass Eltern damit aus ihrer Erziehungsaufgabe entlassen würden. Solche Aussagen tragen sehr zur Verunsicherung von vielen Eltern bei, die je nach individuellem „Schicksal“ und Betroffenheit sich für eine Medikation entschieden haben. Außerdem werden diese verurteilenden Aussagen nicht den Eltern gerecht, die sich häufig nach langem Leidensweg und vielen Überlegungen zu einer Medikation durchgerungen haben. Natürlich sollte nicht jeder Hausarzt Kinder auf Stimulanzien einstellen, und nicht jedes Kind mit Schulschwierigkeiten sollte Methylphenidat erhalten und nicht jeder ADHS-Betroffene , der mit seinem Leben eigentlich ganz gut zurecht kommt, selbstverständlich ist ein kritischer Umgang mit der Medikation sinnvoll.

Das wirkungsvollste und am häufigsten verordnete Stimulans ist  Methylphenidat. Die Markennamen für diese Substanz sind Ritalin®, Medikinet®, MethylpheniTAD®, Methylphenidat Hexal® und Equasym®. Oft ist es notwendig, ein Depotpräparat zu geben, weil Methylphenidat nur eine sehr kurze Wirkdauer von 3-4 Stunden hat und deshalb mehrfach täglich genommen werden muss. Ritalin®, Medikinet® und Equasym® können als Depot gegeben werden und wirken dann etwa 6 bis 8 Stunden. Anfang 2003 ist ein neues Methylphenidatdepot (Concerta®) auf den Markt gekommen, das bis zu 12 Stunden wirkt.
Oft muss aber ein Depotpräparat mit normalem Methylphenidat kombiniert werden, um die individuell optimale Dosierung zu erhalten.

Medikation bei Kindern
Es gibt keine Standardmedikation, die Dosis richtet sich ausschließlich nach der Symptomatik des Kindes und dessen Tagesablauf. Man versucht so wenig wie möglich aber so viel wie nötig an Stimulanzien zu geben und sich langsam an die erforderliche Dosis heranzutasten. Eine Hochdosisbehandlung über 1mg/kg Körpergewicht pro Tag ist nur selten erforderlich.

Im Allgemeinen beginnt man mit 5 mg Methylphenidat morgens vor der Schule und 5 mg vor den Hausaufgaben. Vorsichtig wird dann die Dosis gesteigert, wobei sowohl das Kind befragt und ggf. getestet wird, als auch die Eltern und die Lehrer regelmäßig Rückmeldungen geben müssen. Im nächsten Schritt wird eine Depotform der gleichen Substanz verabreicht. Der Vorteil ist hier, dass die Medikamente langsamer an- und abfluten und sie nur einmal täglich genommen werden müssen. Die Depotpräparate stellen für ADHS-Betroffene einen wesentlichen Fortschritt in der Stimulanzientherapie dar.
Im Zulassungsverfahren befindet sich ein Pflaster mit dem Wirkstoff  Methylphenidat, was einer Erweiterung der Depotpräparate entsprechen wird.

Als weiteres Stimulans ist Amphetamin zu nennen, das in Deutschland nicht als Fertigsubstanz erhältlich ist und von dem Apotheker selbst hergestellt werden muss. Weiterhin gibt es noch das Medikament Fentyllin, das als Captagon® im Handel ist.

Seit 2005 ist Atomoxetin als alternativer Wirkstoff in Deutschland zugelassen mit Handelsnamen Strattera®. Das Wirkprinzip unterscheidet sich maßgeblich von dem der Stimulanzien, die Effekte sind jedoch prinzipiell vergleichbar. Es unterliegt nicht dem Betäubungsmittelgesetz. Besonders günstig erweist es sich bei ängstlich-depressiven Begleitstörungen. Eine einmalige Gabe pro Tag ist ausreichend, das Aufdosieren und der Wirkeintritt ziehen sich allerdings über mehrere Wochen hin. Viele Ärzte sehen sich aufgrund der aktuellen Festpreisregelung für Methylphenidat  außer Stande das extrem teure Strattera® in vollem Umfang zu verordnen, da sie dann in einigen Jahren gegenüber den Krankenkassen rückzahlungspflichtig werden könnten.

Medikation bei Erwachsenen
Es hat sich gezeigt, dass bei Erwachsenen häufigere kleine Dosen (bis zu 5 mal eine halbe bis eine Tablette 10 mg Methylphenidat) täglich sehr gute Erfolge aufweisen. Erwachsene scheinen den Wirkstoff langsamer zu verstoffwechseln als Kinder und brauchen auch dadurch eine deutlich geringere Medikation bezogen auf ihr Köpergewicht.

Bei Erwachsenen ist es auch häufig möglich, die Medikation sehr individuell nach den Anforderungen des Tages zu dosieren. Viele ADHS-Patienten können hervorragend damit umgehen und wissen genau, welche Dosis sie brauchen, um konzentriert und erfolgreich zu arbeiten. So benötigt ein ADHS-Patient am Wochenende möglicherweise nicht die volle Dosis wie sonst in seinem Beruf, z. B. als Computerfachmann kurz vor der Fertigstellung eines neuen Produktes. Erwachsene sollten daher die Möglichkeit haben, ihre Medikation nach den täglichen Erfordernissen einzustellen. Wenn sie z. B. später am Tag anfangen zu arbeiten, so müssen sie die Medikation auch entsprechend später einnehmen, wenn sie einen langen Arbeitstag haben, müssen sie ggf. auch einmal mehr ihr Medikament nehmen.

Auch Erwachsene können sehr von Depotpräparaten profitieren. Generell lässt sich jedoch nicht sagen, dass Depotpräparate immer besser sind als einfaches Methylphenidat. Jeder Patient reagiert anders auf die Medikation. Daher gibt es keine Standarddosierungen. Dies ist der Grund, warum Ihr behandelnder Arzt mit der Medikation bereits Erfahrung haben sollte, denn diese kommt Ihnen als Patient in besonderem Maße zugute. Auch bei Erwachsenen kann Amphetamin  eingesetzt werden.

Bei depressiven ADHS-Betroffenen ist häufig eine Kombinationsbehandlung mit Anitdepressiva und Stimulanzien nötig, die aber möglichst zu unterschiedlichen Zeiten am Tag eingenommen werden sollten. Die alleinige Therapie mit Antidepressiva bessert die Depression bei schweren Fällen von ADHS nicht ausreichend. Gerade die Antriebs- und Konzentrationsstörungen, die auch bei der Depression vorkommen, können bei ADHS-Betroffenen nicht zufrieden stellend mit Antidepressiva behandelt werden. Bei einem depressiven  Menschen zeigen sie sich nur während der depressiven Phase, beim ADHS-Betroffenen hingegen ziehen sich diese Störungen durch sein ganzes Leben.

Wenn das ADHS in Kombination mit einer Depression auftritt, sollte auch die Depression medikamentös mitbehandelt werden. Als wirkungsvolle Substanzen wurden Moclobemid (Aurorix®), Venlafaxin (Trevilor®) Reboxitin (Edronax®),  Mirtazepin (Remergil®) genannt. Eventuell kommt noch Imipramin (Tofranil®) in Betracht.

Nebenwirkungen der Stimulanzien
Die Nebenwirkungen der Stimulanzien sind überschaubar und zu vertreten. Zunächst können sie Appetitstörungen verursachen. Deshalb sollten man diese Medikamente grundsätzlich nach den Mahlzeiten einnehmen. Zu Beginn der Therapie können Kopfschmerzen, Herzklopfen und Bauchschmerzen, aber auch Schlafstörungen auftreten. Meistens bessert sich die Symptomatik innerhalb kurzer Zeit. Ein geringer Anstieg der Herzfrequenz und des Blutdrucks wird selten beobachtet. Das Längenwachstum der Kinder kann verzögert sein. Die Kinder erreichen aber immer ihre individuelle Größe, die sie ohnehin bekommen hätten, jedoch  vielleicht etwas später als ohne Medikation. Bei Überdosierung können die Stimulanzien zu einer depressiven Verstimmung bis hin zu apathischen Zuständen führen. Deshalb ist es wichtig, die Medikation nur langsam und vorsichtig zu steigern. Manche Patienten erleben sehr deutlich das An- und Abfluten der Medikation. So kann es sein, dass sich der abrupte Abfall von Methylphenidat sehr unangenehm auswirkt und es zu Missstimmungen oder zu vermehrter Getriebenheit sowie Unruhe kommt. In seltenen Fällen kann es zu Hautausschlägen kommen. Ebenfalls sehr selten treten stärkere Erregungszuständen auf. An Nebenwirkungen bei Atomoxetin können Blutdruck- und Herzfrequenzsteigerungen auftreten. Es kann auch Leberschäden machen.

Bevor man eine medikamentöse Therapie startet, bedarf es einer diagnostischen Abklärung möglicher Risikofaktoren. Bei Epilepsien muss unbedingt ein EEG-Befund erhoben werden. Eine Stimulanzientherapie ist zwar möglich, sollte aber unter engmaschigen Kontrollen stattfinden. Bei einer Herzerkrankung und einem schweren Bluthochdruck sollte mit einer Medikation zurückhaltend umgegangen werden.
Einmal jährlich sollten die Schilddrüse, der Blutdruck, die Körpergröße und das Körpergewicht kontrolliert werden.

Ticstörungen sind beim ADHS-Betroffenen häufiger und können unter Stimulanzientherapie verstärkt auftreten. Eine Überfunktion oder eine Störung der Schilddrüse sollte ausgeschlossen sein. Bei Psychosen sollte eine solche Therapie nicht angewendet werden, denn Amphetamine können in Einzelfällen auch Psychosen auslösen. Die Einnahme sollte keinesfalls zusammen mit Drogen erfolgen, da sich die Auswirkungen dieser Kombinationen nicht abschätzen lassen. Besonderer Abklärung bedarf das Vorliegen eines grünen Stars und einer Prostatavergrößerung.

Beim plötzlichen Absetzen der Medikation kann es zu einem erhöhten Schlafbedürfnis, zu Heißhunger, Missstimmungen, Depressionen und Kreislaufstörungen kommen. Deshalb sollte dies langsam erfolgen.

Unter Stimulanzientherapie kann ohne Bedenken Auto gefahren werden. Es ist sogar davon auszugehen, dass sich bei einer guten medikamentösen Einstellung die Verkehrstauglichkeit erhöht, da die ADHS-Betroffenen konzentrierter und mit weniger Aggressivität Auto fahren.

Heilen können die Medikamente das ADHS leider nicht, aber helfen, seine Symptome und Auswirkungen deutlich zu reduzieren.
Die medikamentöse Behandlung sorgt immer wieder für viele Diskussionen und die Entscheidung sollte mit dem behandelnden Arzt gut überlegt getroffen werden.